Poka Yoke

Das Prinzip, Fehler zu vermeiden, indem man verhindert, dass man sie begehen kann.

Ich hatte es neulich mal erwähnt, dass Japaner Methoden haben, Fehler zu vermeiden, weil sie wissen, dass man früher oder später Routinefehler begeht: Shisa Kanko (指差喚呼). Deuten und Nennen. Eine Technik, bei der man auf alles, was man kontrolliert, auch mit dem Finger zeigen und dessen Namen aussprechen muss, um alle Teile des Gehirns zu zwingen, bei der Sache zu sein.

Ein anderes Prinzip ist Poka Yoke (ポカヨケ), deutsch „unglückliche Fehler vermeiden“.

Wir haben das beispielsweise im Krankenhaus und in Rettungswagen. Dort gibt es mehrere Gasleitungen mit verschiedenen Gasen, wie Sauerstoff, Luft, Lachgas, Stickstoff, Unterdruck, die verschiedene Stecker haben, die so gebaut sind, dass man keinen Stecker in die falsche Buchse stecken kann, auch nicht in der Hektik des Rettungswagens oder unter Stress einer Reanimationssituation.

Oder an Fahrzeugen unterschiedliche Tankstutzen für Benzin und Diesel. Irgendwas passt nicht, wenn man es verwechselt.

Negativbeispiel:

Es gibt gerade eine Diskussion um die neue Dienstpistole der Bundeswehr, die tschechische P13. Man sagt, sie sei zwar sehr gut und vor allem preisgünstig, sehr zielgenau und auch zuverlässig, aber habe eine Schwäche, die zwangsläufig zu Unfällen führen werde:

Die Pistole hat eine Sperre, dass man sie nicht zerlegen kann, solange ein Magazin drin ist. Das muss man erst herausnehmen. Gut.

Die Pistole hat außerdem eine Sperre, dass man sie nicht zerlegen kann, solange sie gespannt ist. Nicht gut. Denn im Gegensatz zur P1, die ich damals auf Wache hatte, hat sie weder einen Hahn, noch einen Sicherungshebel. Sicherungshebel verwendet man im Kriegs- und Behördeneinsatz nicht mehr, weil zu langsam und Fehleranfällig im Ernstfall. Man hat eine Entriegelung im Abzug, die nur entriegelt, wenn man den Abzug genau gerade zurückzieht. Wenn ich mich richtig an die P1 erinnere (ist jetzt auch 40 Jahre her), dann hat die sich automatisch entspannt, wenn man den Sicherungshebel entsichert hat, so dass der erste Schuss, immer ungespannt war, und man dazu dann entweder den Hahn spannen oder deutlich fester abziehen musste. Oder, weil die Waffe bei der Bundeswehr nicht durchgeladen getragen werden durfte, erst entsichern und dann durchladen. Dann bleibt sie gespannt. Ab dem zweiten Schuss war die Pistole vom Rückstoß immer gespannt und dann deutlich leichter abzuziehen. Damit das Ding nicht zu leicht losgeht, weil man an den Abzug kommt. Deshalb war das auch kein Problem, die Waffe zum Zerlegen zu entspannen, einfach einmal entsichern. Oder notfalls bei Klemmsituationen in die Sandkiste richten und auslösen, dabei aber den Hahn festhalten.

Das geht mit der P13 nicht. Bei der P13 gibt es angeblich nur einen einzigen Weg, sie zu entspannen, um sie – zur Reinigung usw. – zerlegen zu können: Auslösen. Und das macht dann bumm, wenn man nicht vorher nach dem Entfernen des Magazins durchgeladen hat, um die Patrone aus der Kammer zu entfernen.

Das heißt, die Leute werden sich angewöhnen (müssen), den Abzug abzuziehen, um die Waffe zerlegen und reinigen zu können. Das gab es mit der P1 nicht. Soweit ich mich erinnern kann, hat man da – außer zum wirklichen Schießen – niemals den Abzug gezogen, außer vielleicht an der zerlegten Waffe zum putzen und prüfen. Da ist Fehlbedienung und versehentliche Schussabgabe programmiert.

Das ist fehleranfällig, das wird – spätestens mit Einschleifen von Routine – schief gehen. Günstigstenfalls als Schuss in die Sandkiste. Ungünstigstenfalls als Schuss in den Vorgesetzten.

Heckler & Koch mache das angeblich besser, aber viel teurer.

In einem Restaurant im Timmendorfer Strand gab es gerade 10 Verletzte, eine Frau schwer, im künstlichen Koma: Timmendorfer Strand: Gäste müssen nach Restaurantbesuch in Klinik

Erste Ermittlungen deuten darauf hin, dass es beim Ausschank möglicherweise zu einer Verwechslung von Reinigungsmittel und einem alkoholischen Getränk gekommen sein könnte.

[…]

Wie die Betreiber der Gaststätte in einer Pressemitteilung schreiben, sei “eine leere Ausschankflasche für Marillenschnaps versehentlich mit einer Reinigungslösung für eine Spülmaschine der Bar aufgefüllt” worden. Demnach ähneln sich die Nachfüllbehälter für Schnaps und Reinigungsmittel in der Farbe. Die Betreiber sprechen von einem “menschlichen Augenblickversagen”. Das Restaurant sei zu diesem Zeitpunkt voll belegt gewesen.

Das sind genau diese Routinefehler, die Poka Yoke verhindern soll.

Warum kann man diese Behälter verwechseln? Stress, Überarbeitung, Müdigkeit, abglenkt, Dunkelheit, …

Warum trennt man das nicht klar in Lebensmittel- und Nichtlebensmittelbehälter?

Warum haben gesundheitsschädliche Reinigungsmittel, die in der Gastronomie zum Einsatz kommen, keine Warnfarbe? Beim Kanister? Bei der Flüssigkeit? Eine andere Oberfläche des Kanisters, die sich z.B. rau anfühlt? Einen Warngeruch? Keinen anders gesicherten Verschluss?

Poka Yoke.