Hadmut Danisch
Ansichten eines Informatikers

Ein selbstverstärkender Fehler

Hadmut
23.3.2026 20:49
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Langjährige Leser wissen, dass die sogenannten „selbstverstärkenden Fehler“ ein thematisches Steckenpferd von mir sind.

Vereinfacht gesagt, geht es dabei um eine Klasse von Fehlern, bei denen sich der, der steuert, über die Wirkung, genauer gesagt, das Vorzeichen, seiner Steuereingaben im Irrtum befindet, und dann merkt, dass etwas schief läuft, immer stärker gegensteuern will, es dabei aber immer schlimmer macht, bis das System bricht.

Eines der Paradebeispiel war der Vorfall an einem Krankenhaus in Dresden, bei dem auf der Geburtsstation vier Frauen starben, weil man bei der Wartung im Narkosegerät die Leitungen für Sauerstoff und Narkosegas vertauscht hatte.

Ich hatte davon in der Zeitung gelesen, und als ich zufällig im Bekanntenkreis mit einem Ärzteehepaar zusammensaß, bei dem sie Chefanästhesistin war, davon erzählt, und es kam eine Diskussion auf. Eigentlich nämlich gehe so etwas gar nicht, weil die Anschlüsse unvertauschbar sind. Ist das aber im Narkosegerät innen drin vertauscht, kommt es zu einem fatalen Effekt, durch den mir das Phänomen erstmals aufgefallen ist. Die Anästhesistin erklärte es mir. Normalerweise gibt man zur Narkose 50% Sauerstoff und 50% Narkosegas, weshalb die Vertauschung erst einmal gar nicht auffällt. Will man aber die Narkose ausleiten, stellt man einfach das Narkosegas ab, das der Körper dann abbaut, ausatmet. Dann wacht man von alleine aus der Narkose auf, was der Anästhesist natürlich überwachen muss. Sind die Leitungen aber vertauscht, hätte man weiter Narkosegas gegeben und den Sauerstoff abgedreht. Das würde sehr schnell eskalieren, und deshalb auch sehr schnell bemerkt. Das Böse daran ist aber: Was macht ein Anästhesist, wenn er merkt, dass der Patient „nicht kommt“? Er gibt mehr Sauerstoff, dreht den Sauerstoff hoch. Heißt bei vertauschten Leitungen: Noch mehr Narkosegas.

Der Anästhesist merkt, dass die Narkose schief geht, die Vitalzeichen eskalieren, versucht hektisch und zunehmend verzweifelt, gegenzusteuern, indem er Narkosegas abdreht und immer mehr Sauerstoff gibt – und bewirkt genau das Gegenteil. Exitus.

Einen ähnlichen Effekt, dessen Erklärung ich mir hier aber spare, gibt es, wenn man mit einem normalen Sportflugzeug, das nicht für Instrumentenflug ausgestattet ist, in eine Wolke fliegt. Statt nämlich einfach gerade durchzufliegen, stürzt man wegen genau eines solchen selbstverstärkenden Fehlers ab und fällt taumelnd unten aus der Wolke heraus, weil der Gleichgewichtssinn im Bauch und im Ohr Gravitations- und Zentrifugalkräfte nicht unterscheiden kann und man deshalb eine Schieflage in genau die falsche Richtung ausgleichen will.

Noch mehr nach links – das ist genau so ein selbstverstärkender Fehler. Die Leute merken, dass etwas schief läuft. Sie befinden sich aber im Irrtum, mit welchen Vorzeichen die Steuereingaben wirken, ob Bewegungen nach links oder nach rechts die Wählerzustimmung heben oder senken. Und deshalb betreiben sie genau die falsche Eingabe und versuchen, hektisch immer stärker nach links zu gehen, um ihre Wähler wiederzufinden. Und merken nicht, dass sie das Problem damit verstärken, weil sie schon alle viel weiter links als ihre Wähler sind.

Und deshalb jetzt noch mehr Feminismus, noch mehr queer, noch mehr woke, noch mehr Migration.

Update: Mehr Unheil anrichten!